業務依頼(クーリングオフ)

私は、「利用規約」と「必ずお読みください」の内容に同意し申し込みをします。 ※ご同意いただけるときは、チェックボックスにチェックを入れてください。
お名前	漢字	（全角漢字）
お名前	ふりがな	（全角ひらがな）
住所	郵便番号	－（半角数字）
	都道府県
	市区町村まで	（全角）
	それ以降	（全角）
電話番号	電話	（半角数字）
電話番号	FAX	(任意)（半角数字）
メールアドレス	アドレス	（半角英数）
メールアドレス	確認入力	（半角英数）

【契約内容についてのご質問】
※契約書をご覧になりながら、分かる範囲で結構ですのでご記入ください。
※「その他」を選択されたときは、最下部の備考欄へご記入ください。

契約の内容について	取引内容
	契約商品名	(例)きれいにな～る、ぺらぺら会話
	一般的な商品名 (サービス名)	(例)健康食品、語学教室
契約の状況について	最初の接触
	業者との接触方法
	業者との接触場所
	契約場所
業者について	業者名
	代表者
	郵便番号
	所在地
	電話番号
	営業所名
	業者が複数のときは、「備考」欄に、同様にお書きください。
契約書面について	契約年月日
	契約書面受取日
	契約書面にクーリングオフができる記載の有無
	記載されている日数
	契約金額	円
	代金支払方法
	支払状況
	商品受領(提供) の有無
	商品の使用(利用)状況
クレジット契約について (必要に応じて記入してください。)	業者名
	代表者
	郵便番号
	所在地
	電話番号

【備考】